Ein 28-jähriger Mann stürzt beim Fußballspielen auf die extendierte rechte Hand. Er bemerkt eine schmerzhafte Schwellung an der Radialseite des Handgelenks.
Erst nach 14 Tagen sucht er eine handchirurgische Ambulanz auf, wo der Verdacht auf eine Skaphoidfraktur gestellt wird.
Untersuchungsbefunde
Die Taille am radialseitigen Handgelenk ist verstrichen, die Radialduktion und Extension sind eingeschränkt. An der Tabatiére wird ein Druckschmerz angegeben. Es wird eine Röntgendiagnostik veranlasst.
Die Projektionsradiogramme des Handgelenks in zwei Ebenen zeigen keine Skaphoidfraktur.
Was sollte diagnostisch ergänzend veranlasst werden?
Zur Frakturdiagnostik des Skaphoids sollte als dritte Projektion eine Stecher-Aufnahme durchgeführt werden (siehe Rubrik "Radiologie der Hand"). Die Spezialprojektion stellt das Skaphoid annähernd parallel zum Detektor dar.
Im Fall des 28-jährigen Mannes kommt das Skaphoid in der Stecher-Projektion ohne sicheren Hinweis auf eine Fraktur zur Darstellung. Auffallend ist jetzt eine erweiterte skapholunäre Distanz.
Unter dem Verdacht auf eine skapholunäre Dissoziation (SLD) wird eine kontrastverstärkte MRT durchgeführt.
In der 3-Tesla-MRT mit einer 16-Kanal-Spule findet sich ein bandförmiges Knochenmarködem im mittleren Skaphoiddrittel, jedoch ohne Frakturlinie. 
Welcher Befund findet sich am Skaphoid?
Was ist die weiterführende Methode der Wahl, um die Befunde am Lig. scapholunatum und Skaphoid zu erhärten?
Die CT-Arthrographie ist ideal geeignet, um die Morphologie des Lig. scapholunatum und die knöcherne Situation am Skaphoid darzustellen. Voraussetzungen sind die Mehrkompartiment-Arthrographie, eine hochauflösende CT-Akquisition mit Submillimeter-Schichten und anatomische Sekundärrekonstruktion entlang des SL-Bands und parallel zu den Skaphoid-Längsachsen.
Im vorliegenden Fall wurde die Komplettruptur des Lig. scapholunatum bestätigt und eine Skaphoidfraktur ausgeschlossen. Hier lag ein "Bone bruise" vor.
Diskussion
Basis für die Bildgebung und korrekte Interpretation ist der klinische Untersuchungsbefund. Leitsymptome der frischen Skaphoidfraktur sind der lokale Schmerz beim Druck in die Tabatiére und der axiale Stauchungsschmerz am Daumen. Leitsymptome der skapholunären Dissoziation sind die vermehrte Mobilität des Skaphoids, die mit dem Watson-Manöver überprüft wird.
Das Kahnbein ist ca. 450 schräg zu den Koronal- und Sagittalebenen ausgerichtet. Deshalb kommt es in den dorsopalmaren und seitlichen Röntgenprojektionen verkürzt zur Darstellung, was den Frakturnachweis erschwert. Obligat wird in der Frakturdiagnostik die ergänzende Projektion im Faustschluss und maximaler Ulnarduktion (Stecher-Aufnahme) empfohlen. Dadurch richtet sich das Skaphoid filmparallel auf und stellt sich in voller Länge dar.
Die MRT hat im Nachweis einer Skaphoidfraktur eine Sensitivität von 100%. Jedoch ist deren Spezifität in der Abgrenzung gegenüber einer Knochenkontusion mit ca. 60% gering. Ursache sind die karpalen Rückstellkräfte, die zur anatomischen Spontanreposition der Skaphoidfragmente führen können. Als beweisend für eine Fraktur in der MRT ist nur der Nachweis eines Frakturspaltes.
Die Darstellung der kortikalen und trabekulären Knochenstrukturen des Skaphoids gelingt mit der hochaufgelösten CT obliquen Rekonstruktionen parallel zur Längsausdehnung der MRT-Diagnostik am besten. Bei nichtdislozierten Frakturen beträgt die Sensitivität der CT 95 bis 98 %.
Die Differenzierung einer Skaphoidfraktur von der SL-Dissoziation kann mit der CT-Arthrographie in einem "one-stop shop" erfolgen.
Therapie
Bei der skapholunären Dissoziation wird meist eine dorsale Kapsulodese mit Bandplastik nach Cuenod durchgeführt und die Handwurzel transpassager mit SL- und SC-Spickdrähten für 6 Wochen stabilisiert.
